Si riporta di seguito il testo della tesi di laurea della dott.ssa Lilian De Paolis, laureatasi in logopedia nel 2007, che con il consenso della famiglia del piccolo Stefano ci ha cortesemente consentito la pubblicazione del documento di seguito riportato.

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INTRODUZIONE

CAPITOLO PRIMO

1.1   La patologia

1.2   Cenni storici

1.3   La genetica della sindrome

1.4   La patogenesi della sindrome

1.5   Caratteristiche cliniche

1.6   Diagnosi

1.7   Obiettivi e limiti della logopedia nel trattamento della patologia

CAPITOLO SECONDO

2.1  Il paziente: Anamnesi

2.2  Anamnesi logopedica

2.3  Prima valutazione logopedica

2.4  Test di valutazione somministrati

2.5  Programma di intervento riabilitativo

CAPITOLO TERZO

3.1  Inizio del trattamento

3.2  Esercizi per i fonemi alterati

3.3  Versante della comprensione o ricettivo

3.4  Versante prassico e dell’espressione

3.5  Valutazione logopedica attuale

CONCLUSIONE

Bibliografia e siti web

INTRODUZIONE

La patologia argomento della mia tesi di laurea è la sindrome di DiGeorge anche detta sindrome velocardiofacciale.

E’ una patologia su base genetica molto più frequente di quanto si possa credere e con una grossa varietà di segni clinici e fenotipicamente visibili, alcuni anche molto gravi come malformazioni cardiache, problemi immunologici dovuti alla ipoplasia o addirittura all’aplasia del timo, malformazioni del palato e della laringe ed altri numerosi segni associati.

E’ una patologia molto particolare perché porta grosse difficoltà su molti livelli e, non essendo molto conosciuta, è molto difficoltosa da avvicinare.

Da sempre sono stata attratta da quel mondo prezioso, complicato ed in continua evoluzione che è quello della genetica, avendo la massima stima per tutti coloro che con il loro lavoro di ricerca ed i loro studi tentano di trovare una causa ed una cura a patologie, a volte, incomprensibili e complesse.

La conoscenza, poi, del piccolo paziente che ho seguito, mi ha fatto comprendere ancora di più lo stato di disagio, non solo del ragazzo, ma anche delle famiglie dei bimbi affetti da questa, come da altre malattie non molto diffuse e mi ha dato la spinta per cercare di aiutare a migliorare, almeno in parte il loro stile di vita, a cominciare dal linguaggio e dalla comprensione, che è proprio quello di cui si occupa il mio lavoro.

CAPITOLO PRIMO

1.1       LA PATOLOGIA

Negli ultimi anni sono significativamente aumentate le conoscenze sulle basi biologiche delle cardiopatie congenite ed il più importante risultato nella comprensione delle cause di queste malformazioni, è stata la scoperta della delezione 22q11.2 che è la più frequente delezione cromosomica nell’uomo ed è la causa delle malformazioni multiorgano conosciute sotto l’eponimo di Sindrome di DiGeorge.

Studi molecolari hanno permesso di identificare una regione cromosomica minima per la sindrome e, nonostante si conoscano i geni candidati nella regione critica, non vi è ancora certezza su quale sia il gene o i geni che determinano la cardiopatia, né sono ancora definitivamente chiariti i meccanismi patogenetici.

La sindrome da delezione 22q11.2 comprende ipoplasia del timo e difetti dell’immunità cellulare, ipocalcemia neonatale e ipoplasia delle paratiroidi, cardiopatia congenita, dimorfismi facciali, insufficienza velofaringea e disturbi del linguaggio.

La delezione si esprime clinicamente in maniera molto variabile e lo spettro fenotipico può estendersi da quadri clinici molto sfumati a forme molto severe.

La sua frequenza è molto più frequente di quanto si creda, infatti è stimata in circa 1:4000 nati vivi e nel 15/20% dei casi è trasmessa dai genitori.

Data la variabilità genetica, è, pertanto, necessario eseguire l’analisi citogenetica molecolare anche nei genitori prima di poter concludere che un paziente affetto rappresenti una nuova mutazione.

1.2 CENNI STORICI

Nel 1965 il Dr Angelo DiGeorge, descrisse un gruppo di bambini che presentavano assenza congenita del timo e delle paratiroidi e deficit dell’immunità cellulare ed ipotizzò che l’alterazione potesse essere determinata da un difetto dello sviluppo della 3° e 4° tasca faringea.

Dopo ulteriori segnalazioni, l’associazione di ipoparatiroidismo congenito, aplasia timica e cardiopatia congenita venne riconosciuta come Sindrome di DiGeorge.

Nel 1972 Lischner, riconobbe la variabilità fenotipica di questa condizione clinica e, quindi, propose di suddividere la Sindrome in tre categorie:

1.   la sindrome della 3° e 4° tasca faringea che includeva ipoplasia o assenza del timo e/o delle ghiandole paratiroidi accompagnato da altre malformazioni congenite come cardiopatie, anomalie dei grossi vasi e dimorfismi facciali;

2.   la sindrome di DiGeorge completa in cui non c’era evidenza di tessuto timico;

3.   la sindrome di DiGeorge parziale che comprendeva quei casi con ipoplasia timica o deficit dell’immunità cellulare.

Questa classificazione mantiene un valore storico ma non è attualmente utilizzata.

Le prime osservazioni di casi aventi caratteristica di familiarità con la Sindrome di DiGeorge, incoraggiarono la ricerca per la scoperta di una causa genetica di questa sindrome.

Dal versante degli studi fenotipici, invece,  bisogna ricordare che nel 1976 Kinouchi e coll. E nel 1978 Shprintzen e coll, descrissero due nuove sindromi caratterizzate da cardiopatia congenita, dimorfismi facciali, insufficienza velofaringea o palatoschisi e difficoltà del linguaggio.

Per alcuni anni queste sindromi vennero considerate come entità separate e, quindi, distinte in: Conotruncal Anomaly Face Syndrome, quella degli autori giapponesi, e in Sindrome Velocardiofacciale quella degli studiosi americani.

L’osservazione che il difetto cardiaco troncoconale fosse il difetto più comunemente  riscontrato, come nella Sindrome di DiGeorge ha portato, però,  ad estendere lo studio molecolare per la ricerca dell’emizigosi 22q11 anche a questi quadri sindromici ed alla conferma, tramite la FISH, che anche questi siano determinati da una microdelezione nella regione 22q11.

Questa scoperta ha portato a raggruppare tutte queste sindromi in una, definita con l’acronimo di CATCH 22 per la conpresenza di Cardiac defect, Abnormal face, Thimic hypoplasia/T cell deficit, Cleft palate/palatal dysfunction, Hypocalcemia, con delezione del cromosoma 22.

Anche se nell’acronimo CATCH 22 sono presenti tutte le condizione ricondotte alla delezione 22q11, attualmente molti ricercatori preferiscono usare una denominazione diversa e cioè, o Sindrome di DiGeorge/Velocardiofacciale, che si riferisce ai nomi storici, oppure Sindrome da delezione 22q11, enfatizzando l’estrema variabilità fenotipica.

Infatti, sebbene siano stati molti i progressi nella conoscenza dell’eziologia di questo gruppo di sindromi, esistono ancora numerosi problemi non risolti, per esempio:

• pazienti con quadri malformativi diversi che presentano la stessa anomalia cromosomica;
• pazienti con aspetti fenotipici classici che non presentano alterazioni cromosomiche pur mostrando una familiarità per le sindromi stesse;
• pazienti della stessa famiglia che evidenziano quadri fenotipico-malformativi di diversa gravità pur in presenza di una stessa alterazione cromosomica;
• pazienti con analoghe alterazioni fenotipico-morfologiche che presentano differenti anomalie cromosomiche. Per esempio, sono stati descritti dei rari casi di sindrome di DiGeoge associati a delezione del braccio corto del cromosoma 10 (10p-).

Nel tentativo di spiegare queste apparenti incongruenze sono state proposte alcune teorie:

1. Questo gruppo di quadri sindromici costituirebbe in realtà un’unica sindrome da geni contigui la cui espressività dipenderebbe dalla lunghezza del segmento genico deleto;
2. altri pensano, invece, alla presenza di una costellazione di geni su cromosomi differenti, la cui equilibrata interazione sarebbe indispensabile per la normale espressività fenotipica;
3. sulla base del riscontro di famiglie in cui vi è un progressivo aggravamento dei dismorfismi  e delle malformazioni cardiovascolari in generazioni successive, si è ipotizzata l’esistenza di alterazioni geniche progressive o additive;
4. l’ultima ipotesi, infine, è stata quella dell’interruzione genoma-ambiente, per cui l’espressività fenotipica del danno genetico sarebbe mediata da influenze ambientali in grado di modulare la variabilità del quadro clinico.

Bisogna, inoltre, ricordare che la sindrome di DiGeorge è stata riportata  nell’uomo e negli animali anche in seguito ad esposizioni a teratogeni o a diabete materno.

1.3 GENETICA DELLA SINDROME

Il fenotipo associato alla delezione 22q11 è estremamente variabile ma la maggior parte dei pazienti affetti hanno una delezione di lunghezza simile di circa 2 megabasi di lunghezza.

Molti autori hanno riferito l’assenza di una relazione fra la severità delle manifestazioni cliniche e la grandezza della delezione.

Molti sono i casi familiari citati, nei quali c’era manifestazione di una variabilità fenotipica, nonostante i membri affetti fossero portatori della stessa delezione.

Studi molecolari hanno portato all’identificazione della più piccola regione, definita regione critica, che produce la sindrome, con la conseguente mappazione di circa 25 – 30 geni nella suddetta regione e diversi sono stati implicati nella patogenesi della sindrome.

Un primo candidato è stato TUPLE1, denominato, poi, HIRA; questo gene ha un ruolo importantissimo nello sviluppo della regione troncoconale del cuore.

Più di recente gli studi si sono concentrati sul gene TBX1 che codifica per un fattore di trascrizione che controlla l’attivazione di una serie di altri geni durante lo sviluppo e che è responsabile dei principali sintomi della malattia.

Anche Lindsay e coll  hanno dimostrato il ruolo cardine del TBX1 usando un approccio con il topo transgenico.

Nel 2002 è stato evidenziato il ruolo del fattore della crescita dei fibroblasti Fgf8 nell’interazione con TBX1 per la patogenesi delle cardiopatie in questa sindrome.

Ancora non è chiaro, però, se più geni devono essere aploinsufficienti per determinare questo fenotipo oppure se è predominante un singolo gene.

1.4 PATOGENESI DELLA SINDROME

Ricerche sullo sviluppo embrionale hanno mostrato che le cellule della terza e quarta tasca brachiale e delle creste neurali, le quali hanno difetti correlati con la Sindrome da delezione 22q11, originano molteplici strutture e tra queste, quelle cardiache.

Si è studiata la patogenesi della sindrome e della connessione fra malformazioni cardiovascolari e difetti timici, quando studi sperimentali hanno denotato che queste anomalie potevano essere riprodotte intervenendo sulla proliferazione  e la migrazione delle cellule delle creste neurali.

Queste sono strutture presenti fugacemente nello sviluppo embrionale, poiché le cellule che le costituiscono migrano prematuramente in aree embrionali distanti fra loro dove, poi, si differenziano in altri tipi cellulari.

Sono state riconosciute due differenti regioni all’interno delle creste neurali, quella craniale, detta anche “cardiogenica”, la quale si estende dal mesencefalo al V somite, e quella del tronco, detta “neurogenica”,  la cui estensione va dal V somite all’estremo caudale dell’embrione e le cui cellule formeranno il sistema nervoso autonomo, i plessi nervosi tissutali e il sistema neuroendocrino.

Le cellule generate dalle creste neurali avranno una loro localizzazione e cioè a livello della III, IV e VI tasca faringea, migrando poi,ancora per partecipare alla costituzione del setto interventricolare di efflusso, del setto aortico-polmonare e degli archi aortici dal cui modellamento si formano, in seguito, l’arco aortico finale e i vasi epiaortici.

Queste rilevazioni sono state, in seguito confermate da esperimenti sul pollo di ablazione selettiva delle creste neurali “cardiogeniche” in fase premigratoria, le quali hanno dato luogo alla metodica riproduzione di malformazioni cardiache e dei grandi vasi come tronco arterioso, la TF (tetralogia di Fallot), il ventricolo destro a doppia uscita, l’interruzione dell’arco aortico e, con minore frequenza, la TGA (trasposizione delle grandi arterie) con DIV (difetto interventricolare); inoltre, ablazioni praticate nelle regioni periferiche delle creste neurali cardiache producono anomalie dei vasi epiaortici e/o DIV  con destroposizione aortica, ma non  anomalie del polo venoso del cuore.

Oltre a ciò si è provato che l’ablazione sperimentale delle creste neurali possa provocare anche l’agenesia o ipoplasia del timo e delle ghiandole paratiroidi, provocando un quadro sperimentale coincidente a quello della sindrome da delezione 22q11.

Di recente si è rilevato il ruolo fondamentale del tessuto mesodermico anteriore per l’abbozzo cardiaco, infatti il tratto di efflusso del cuore si costituisce essenzialmente di tessuto derivante da questo mesoderma anteriore sul quale agiscono da catalizzatore le cellule delle creste neurali.

1.5 CARATTERISTICHE CLINICHE

La notevole varietà di segni clinici presenti nella sindrome da delezione 22q11 le da grande eterogeneità, proprio per questo i pazienti affetti da questo tipo di patologia richiedono la valutazione periodica di diversi specialisti come il genetista per la valutazione genotipica, il cardiologo per il controllo delle malformazioni cardiache, l’endocrinologo per l’ipoplasia timica, il neurologo per gli evidenti problemi al sistema autonomo, l’otorinolaringoiatra per i problemi velari e faringei, l’immunologo, essendo una malattia che ha come conseguenza della ipoplasia timica una carenza immunitaria, lo psichiatra, il pediatra e molti altri specialisti,  tra cui anche il logopedista, che si occuperà della riabilitazione del linguaggio.

a) CARATTERISTICHE FACCIALI
Nel neonato e nel bambino piccolo, le caratteristiche facciali possono risultare molto sfumate  e, quasi sempre, ci si accorge della presunta presenza della patologia per la sussistenza di altre anomalie cliniche tipiche di questa sindrome. Comunque, nonostante l’estrema variabilità dei sintomi, i tratti somatici sono tipici e sembrano una caratteristica costante consistendo in: viso allungato, naso con radice allargata ed a volte con atresia delle coane, di forma tubulare e punta bulbosa con ali ipoplasiche, rime palpebrali strette e rivolte verso l’alto, bocca piccina e tenuta prevalentemente aperta in un modo detto “a carpa”, filtro allungato, padiglioni auricolari con impianto basso, esteroflessi, piccoli e con lievi note dismorfiche. E ‘ presente molto frequentemente la micrognazia, dovuta ad una dislocazione posteriore dell’articolazione temporo-mandibolare e l’ipoplasia del DAOM (depressor anguli oris musculi).                                                

Le dita delle mani sono affusolate e sottili. Il quadro fenotipico può variare nel corso degli anni, sia in senso peggiorativo con alterazioni più evidenti, sia in senso migliorativo con sembianze quasi normali, in età adolescenziale ed adulta. Molto frequentemente si possono presentare dei casi sfumati con alterazioni lievi.

Allego qui a seguito una foto del piccolo Stefano previo consenso informato da parte dei genitori:

b) ANOMALIE DEL PALATO E DELLA LARINGE
Le anomalie del palato e della laringe sono le più frequenti e varie e vanno dall’ insufficienza della valvola velo-faringea, schisi sottomucosa o totale, del palato, labio o palatoschisi, ugola bifida, deficiente ossificazione dell’osso ioide, anomalie della cartilagine tiroidea, trachea corta con pochi anelli cartilaginei e atresia esofagea. L’insufficienza della valvola velo-faringea può arrecare impedimenti nella alimentazione, soprattutto nel periodo neonatale e nella primissima infanzia e può conferire alla voce un tipico timbro nasale, dovuto anche alla concomitante ipoplasia adenoidea e tonsillare. Per poter apprezzare la funzionalità di questa struttura, è  essenziale, dopo il 2° anno di età del bimbo, eseguire una rinoscopia diagnostica ed una nasendoscopia. L’intervento, poi, di laringoplastica funzionale corregge l’insufficienza della valvola e migliora il timbro della voce nei casi in cui il bimbo non abbia trovato giovamento con la terapia logopedia.

c) ANOMALIE CARDIOVASCOLARI
In più del 75-80% dei casi dei pazienti affetti da delezione 22q11, le anomalie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità. La maggior parte dei casi presenta la cardiopatia come sintomo di esordio nel periodo neonatale. I difetti più diffusi sono quelli troncoconale tra cui l’interruzione dell’arco aortico tipo B, il tronco arterioso, la tetralogia di Fallot, l’atresia polmonare interventricolare, difetti del setto ventricolare e anomalie isolate dell’arco aortico. Oltre a queste, con frequenza più bassa, sono state rilevate anche altre cardiopatie come difetti del setto interatriale, coartazione dell’aorta, atresia della valvola tricuspidale, trasposizione delle grandi arterie, ventricolo sinistro ipoplasico, dotto arterioso, canale atrioventricolare.

Facendo un confronto tra le cardiopatie congenite presenti nei pazienti affetti dalla sindrome e quelle dei soggetti non sindromici si è potuto definire un fenotipo cardiaco con caratteristiche proprie della sindrome: nel circa 50% dei casi sono presenti anomalie supplementari come anomalie dell’arco aortico e delle arterie polmonari, malallineamento e ipoplasia del setto infundibolare. Nell’ambito di questa sindrome, la gravità clinica delle cardiopatie è inversamente proporzionale all’età di esordio dei sintomi. Se si associa una ipocalcemia grave o una sepsi neonatale, la prognosi è nettamente peggiore. 

L’intervento del cardiochirurgo non deve essere rimandato ma è da associare ad un trattamento adeguato che può comprendere la riverse isolation, la profilassi antibiotica, il controllo del livello sierico del calcio e le eventuali trasfusioni con sangue irradiato per evitare la possibilità di relazioni graft-versus-host.

d) ANOMALIE ENDOCRINOLOGICHE
Caratteristica comune dei pazienti con delezione 22q11 è proprio l’endocrinopatia. Una conseguenza dell’ipoparatiroidismo è proprio l’ipocalcemia  ma ora che lo spettro della sindrome da delezione 22q11 si è ampliato includendo anche la Sindrome Velocardiofaciale e la Conotruncal Anomaly Face Syndrom, la prevalenza totale dell’ipocalcemia è difficile da apprezzare. 

E’ stato evidenziato che l’ipocalcemia neonatale è presente nel 60-70% dei casi. I sintomi più ricorrenti del periodo neonatale sono: convulsioni ipocalcemiche, tremori e tetania. Nei bimbi con severa ipoplasia paratiroidea, l’ipocalcemia è persistente ma è un’evenienza molto rara, per fortuna; nella maggioranza dei casi l’ipocalcemia è transitoria e con un aumento nell’introduzione di calcio con la dieta, l’esigua attività delle paratiroidi fornisce abbastanza paratormone da soddisfare i bisogni metabolici. L’ipoparatiroidismo può, talvolta, precipitare nei periodi più delicati dove la domanda metabolica è maggiore e cioè durante gli intervanti chirurgici, le malattie acute e l’adolescenza. 

Sono stati evidenziati casi di ipoparatiroidismo con esordio nell’età adolescenziale e nell’età adulta senza che il paziente ne abbia sofferto in età neonatale. 

Tutti i pazienti affetti da delezione 22q11 dovrebbero eseguire regolarmente il dosaggio del calcio sierico; pur essendo presenti valori normali, non si può totalmente escludere un ipoparatiroidismo parziale, per cui le famiglie dovrebbero essere a conoscenza dei sintomi dell’ipocalcemia come parestesia, crampi muscolari, tremori e rigidità.

Il trattamento dell’ipocalcemia sintomatica severa, che di solito ricorre sempre nel periodo neonatale, richiede una tempestiva somministrazione di calcio per via parenterale mentre l’ipocalcemia asintomatica può essere trattata con una aggiunta di calcio per via orale. 

Saltuariamente sono stati evidenziati anche casi di disfunzione della tiroide e nello 0,7% dei casi presi in esame è stato evidenziato un ipotiroidismo. Non sono, comunque, inaspettate, in pazienti del genere, anomalie congenite della tiroide poiché sia le cellule follicolari che le cellule C della tiroide nascono almeno parzialmente dalle cellule delle creste neurali della IV e V tasca faringea.               E’ giustificato eseguire uno screening tiroideo con il dosaggio dell’ FT4 e del TSH.

e) ANOMALIE IMMUNOLOGICHE
Questa è una delle principali espressioni dei pazienti affetti da questa sindrome. L’anomalia riguarda i linfociti T circolanti ed è causata dall’ipoplasia o dall’aplasia timica e si manifesta con basso livello di tali elementi del sangue ed in particolare della componente dei CD4+; raramente può esserci un deficit funzionale delle cellule T e/o delle immunoglobuline.

L’immunodeficienza è di grado moderato e si può estrinsecare con infezioni delle alte vie aeree e dell’orecchio medio, frequenti e prolungate.

Questo quadro clinico, può predisporre a malattie autoimmuni come porpora trombocitopenica idipatica, enemia emolitica, enteropatie autoimmuni, artriti.

f) ANOMALIE DELLA CRESCITA
Nel 70% dei casi il peso neonatale è inferiore al 50° percentile e un terzo al 3° percentile. Soprattutto nel primo anno di vita si può assistere ad uno scarso accrescimento che si accompagna, o è causato, da difficoltà nell’alimentazione dovute a dismotilità faringo-esofagea.                 Sembra che la presenza di schisi al palato o di cardiopatia non influenzino il modello globale di crescita.

La crescita in peso, migliora con l’età, portando talora, in periodo adolescenziale, al soprappeso o addirittura all’obesità. Si è notato che il grado di obesità è proporzionale a quello di ritardo mentale, forse dovuta al fatto che i pazienti più ritardati sono più sedentari e mangiano di più.

Un’altra peculiarità del bambino affetto da tale sindrome è la bassa statura ma è da attribuire ad un ritardo costituzionale di crescita, poiché soltanto in minima parte, con l’età adulta, risultano essere al di sotto della media.

g) ANOMALIE DEL SISTEMA MOTORIO E NEUROPSICOLOGICO
A causa  dell’ipotonia muscolare, i bambini affetti da tale sindrome, mostrano un ritardo nelle acquisizioni motorie, problemi di coordinazione e lentezza; infatti per quanto riguarda l’ acquisizione delle normali attività abbiamo la comparsa della seduta da solo a 9.6 mesi invece che a 8.1 dei bimbi sani; il gattonamento a 12 mesi invece che a 8.7, la stazione eretta con appoggio a 13.6 mesi invece che a 13.4 e la deambulazione autonoma a 18.8 mesi invece che a 14.1. 

Il Q.I di un bimbo affetto è molto vario; infatti il Q.I. medio è 70 ed i bambini sindromici lo hanno per il 55% dei casi superiore al 70, mentre per il restare 45% inferiore con una distribuzione dell’80% tra 55-70 e  per il 20% sotto il 55. 

Un ritardo del linguaggio è palese in molti pazienti con sindrome 22q11; tale deficit si presenta con un grosso ventaglio di manifestazioni che vanno dal ritardo nell’inizio del linguaggio, a difetti della fonazione persistenti anche nell’età scolare, a voce nasale che si accompagna ad anomalie del palato. 

Questo ritardo dello sviluppo, però, non è legato alla presenza di cardiopatia, alla palatoschisi o all’ipotonia e sembra una peculiarità della sindrome.

I disturbi della comunicazione perdurano nel tempo e, quindi, una precoce diagnosi ed un tempestivo intervento sono fondamentali per migliorare le abilità comunicative di questi bimbi.

I piccoli pazienti affetti da tale sindrome, presentano un distinto e difficoltoso modello di performance neuropsicologiche: frequentemente si presenta un deficit nell’area della processazione non verbale, nelle abilità visuo-spaziali, della comprensione della lettura, delle funzioni adattive alle situazioni, al problem solving, del pensiero astratto ed delle abilità sociali, della memoria verbale complessa, dell’attenzione/concentrazione, della memoria visuo-spaziale e della matematica. Si è pensato che questi deficit possano avere una base anatomica e cioè che siano legati alla riduzione del volume della regione dei lobi parietali ed occipitali e tutto ciò è stato evidenziato attraverso la risonanza magnetica in soggetti con delezione 22q11. 

A livello comportamentale si ha un carattere introverso nella pre infanzia (2-4 aa), nella seconda infanzia, (5-10 aa), si assiste ad una persistenza del carattere introverso con conseguente difficoltà di socializzazione, disturbi dell’attenzione, dipendenza da persone e da situazioni per una abitudinarietà di fondo. Nell’adolescenza si avrà ansia, depressione e il perpetuarsi della dipendenza da persone e situazioni.

Si è, inoltre, notato che c’è una maggiore incidenza e, quindi, predisposizione alle malattie psichiatriche, come schizofrenia,   disturbi bipolari in adolescenti ed adulti con questa sindrome. 

Non si conoscono ancora i fattori di rischio per l’insorgenza di disturbi psichiatrici ma molti autori pensano possa dipendere da un gene presente nella regione critica che possa determinare tale predisposizione.

h) ANOMALIE ASSOCIATE
Negli anni lo spettro clinico della sindrome si è andato pian piano dilatando. Si è assistito alla comparsa di anomalie renali come agenesia renale, rene displastico o multicistico, anomalie ostruttive, reflusso vescicourtetrale, nefrocianosi. Nell’8% dei maschietti è presente criptorchidismo.

Ugualmente sono comparse anomalie scheletriche tra cui anomalie vertebrali come vertebre a farfalla, emivertebre e schisi coronale,   coste sopranumerarie, piede torto, anomalie degli arti superiori ed inferiori che includono polidattilia pre e post assiale; cerebrali come ipoplasia cerebellare, pachigiria e idrocefalo; oculari come tortuosità dei vasi retinici, strabismo, opacità del cristallino e coloboma; otologiche come otiti e sordità; addominali come megacolon, ernie e malformazioni anali; dentali; ipoplasia tonsillare; ipoplasia del corpo carotideo.

1.6 DIAGNOSI
La diagnosi è fondamentalmente clinica e si basa sui segni maggiormente presenti nella sindrome e cioè la cardiopatia troncoconale, l’ipocalcemia neonatale, l’aplasia timica e i dimorfismi facciali.

Naturalmente la conferma sulla presenza della patologia ci viene data dagli esami citogenetica molecolari (FISH: Fluorescence In Situ Hybridisation) che mostrano la microdelezione della regione 22q11.

Non è possibile stabilire una relazione, però, tra il genotipo ed il fenotipo poiché non è detto che a delezioni piccole corrispondano quadri clinici più lievi.

Il fatto che sussistano delle delezioni, chiaramente, ci induce a fare analisi citogenetiche molecolari anche sui genitori dato che il 15-20% dei casi è a ricorrenza familiare.

La delezione 22 si comporta come una mutazione autosomica dominante con espressività variabile.

Si può, inoltre, eseguire una diagnosi prenatale eseguendo la FISH per il cromosoma 22 su cromosomi in metafase da colture di cellule prelevate attraverso amniocentesi o prelievo dei villi coriali.

Le indicazioni per eseguire un test di diagnosi prenatale sono:

• Un precedente figlio con delezione 22q11
• Un genitore affetto da tale delezione
• Il rilevamento in utero di un feto con cardiopatia troncoconale.

Il rischio per due genitori sani di avere un figlio con delezione è molto basso ma il test di diagnosi prenatale deve essere comunque offerto per il rischio di un mosaicismo germinale.

Genitori e pazienti affetti da delezione hanno il 50% di rischio di trasmettere ai figli la patologia.

Siccome la delezione è vista come una delle più frequenti cause di cardiopatie troncoconale, la diagnosi attraverso analisi citogenetiche dovrebbe essere sempre fatta quando tale patologia sia diagnosticata in utero mediante ecocardiografia fetale.

L’individuazione di anomalie associate, possono aumentare il sospetto di delezione 22q11 in un feto con cardiopatie troncoconale.

Anche se la palatoschisi è un caratteristica comune  della sindrome e può essere diagnosticata con l’ecografia in utero, la delezione 22 non è stata dichiarata come causa delle palatoschisi non sindromiche, perciò la diagnosi prenatale non è consigliata in assenza di altri segni evocatori della sindrome.

1.7 OBIETTIVI E LIMITI DELLA LOGOPEDIA NEL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA
La patologia in esame è molto complessa anche dal punto di vista logopedico, per cui  l’impostazione di una terapia abbraccia diversi versanti, non solo quello comunicativo e del linguaggio.

Per quanto riguarda quello cognitivo, si dovrà procedere all’ampliamento delle conoscenze in maniera concreta attraverso l’esperienza diretta poiché si evidenziano difficoltà nel pensiero e nel ragionamento astratto.

Sempre relativamente al pensiero astratto, bisognerà tentare di parlare molto semplicemente cercando di spiegare il significato delle frasi idiomatiche, proprio in virtù del fatto che, mancando l’astrazione, i bimbi tendono a pensare in maniera letterale.

Bisognerà portarli alla maggiore autonomia possibile e, questo, è di facile attuazione e di facile conseguimento.

Per quanto riguarda il versante espressivo e meramente logopedico, si dovrà procedere alla correzione delle varie dislalie presenti causate dalla conformazione anatomica dell’apparato fonoarticolatorio e, nello specifico, del palato e della dentizione, sempre tenendo conto del problema di base e che la voce nasale tenderà a permanere nel tempo.

I limiti più grossi che condizionano la terapia sono, comunque, legati alla labilità attentiva del piccolo paziente; si dovrà, quindi cercare di allungare i tempi di attenzione gradualmente sempre più per permettere a noi di lavorare in maniera più proficua e per dare a lui la possibilità di apprendere nel miglior modo possibile tenendo sempre conto del fatto che tutto il processo di maturazione cognitiva avverrà un pochino più a rilento rispetto agli altri bimbi.

CAPITOLO SECONDO

2.1 IL PAZIENTE: ANAMNESI
Il piccolo Stefano è nato a Foggia il 27/05/1999 con parto spontaneo a termine da padre 36enne, laureato in architettura e da madre 34enne casalinga con diploma di scuola superiore, terzogenito di quattro figli.

Al momento della nascita pesava 2,650 kg, era lungo 48cm con circonferenza del cranio di 34 cm.

Ha avuto allattamento materno per 20 mesi.

La prima dentizione è avvenuta a 14 mesi; la stazione eretta è avvenuta a 10 mesi mentre la deambulazione a 14 mesi.

La mano dominante è la destra ed al momento dell’arrivo a seduta logopedica il piccolo aveva autonomia nel mangiare ma non nel vestirsi.

Aveva il controllo degli sfinteri e comportamento instabile, caratterialmente, con facile stancabilità e labile attenzione.

Il primo ricovero per accertare la presenza della sindrome è avvenuto presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma in data 8 Settembre 1999, quindi quando Stefano aveva pressappoco quattro mesi. La diagnosi è stata di: ampio difetto interventricolare da malallineamento emodinamicamente significativo.

All’esame obiettivo è risulatato che il piccolo era in buone condizioni cliniche, con compenso cardiocircolatorio, regolare ossigenazione, toni cardiaci nei limiti. E’ stata avvertita la presenza di soffio sistolico 2-/6 al centrum. Il tono polmonare era rinforzato con fegato nei limiti e polsi periferici regolari.

Sempre nella stessa data è stato effettuato un ecocardiogramma bidimensionale con Doppler ed Color Doppler (211/99) : riscontrata levocardia; concordanza atrio-ventricoloare e ventricolo-arteriosa.

Ampio difetto interventricolare da malallineamento senza gradiente pressorio tra ventricolo sinistro e ventricolo destro. Fossa ovale pervia con elevato gradiente tra atrio sinistro e atrio destro. Ventricolo sinistro ed atrio sinistro dilatati. Non significativa ostruzione all’efflusso del ventricolo destro.

In conclusione era stato detto necessario un intervento di correzione chirurgica a tale difetto, intorno al sesto mese di vita.

Il giorno 15/11/1999 è stato sottoposto ad intervento cardiochirurgico correttivo nel quale il DIV (difetto interventricolare) è stato chiuso per via transatriale con un patch di pericardio autologo.

Il decorso post-operatorio non ha presentato complicanze lasciandolo in condizioni buone di salute.

Per quanto riguarda l’evoluzione del linguaggio si è avuta lallazione a 10 mesi e la scansione delle prime parole intorno ad un anno; successivamente si è registrato un ritardo del linguaggio con dislalie varie come CI-GI-SCI.

Nel corso della sua vita si sono succeduti numerosi day hospital di controllo, sempre nella medesima struttura e cioè presso l’ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, con tali accertamenti e prognosi nel tempo:

• Visita odontoiatrica: nel corso delle numerose visite odontoiatriche sono sempre state riscontrate svariate carie destruenti, pessima igiene orale ma buona occlusione. In particolare è stata osservata una fase iniziale della “sindrome da biberon” ossia tutte le notti dorme con il biberon con latte zuccherato
• Visita oculistica: è stata rilevata una refrazione di +3.50, con esotropia intermittente all’occhio sinistro.                                           Il fundus oculi si presentava con  papille ottiche a margini netti di colorito roseo e  marcata tortuosità vasale;
• Radiografia del cavo epifaringeo: è risultata una ipertrofia adenoidea restringente modicamente del 30-40% circa il lume aereo epifaringeo e sella turcica normale;
• Visita andrologica: sono risultate gonadi ben collocate nel sacco scrotale. Le dimensioni sono, però, ridotte rispetto all’età, ma di consistenza buona. Anello prepuziale fimotico da trattare con una pomata al cortisone (cortison-chemicetina) e che poi si è risolto spontaneamente nel tempo.
• Visita otorinolaringoiatria: Non presentava segni di flogosi in atto, ma era stato suggerito un esame impedenzometrico ed audiometrico che  ha messo in luce dei modesti segni di versamento endotimpanico bilaterale;
• Visita ortopedica: era stato riscontrato un piede piatto valgo ed era stato consigliato l’uso dei plantari;
• Visita endocrinologia: era stata osservata un’altezza maggiore rispetto al target familiare e dagli esami ormonali tutto era risultato nei limiti; dalla radiografia al polso all’età di 2 anni e mezzo aveva una età ossea di circa 1 anno e mezzo;
• Visita psicologica: nel tempo si è assistito a dei miglioramenti globali pur permanendo delle lievi difficoltà nel processo di attenzione; dalla Leiter International Performance Scale  emerge, all’età di 5 anni e mezzo, un Q.I di 82 ( ossia borderline) che un anno dopo è salito a 91 e quindi perfettamente nella norma. Emerge all’età di 5 anni e 6 mesi un E.M (età mentale) di 4 anni e 6 mesi, mentre un anno dopo un’ E.M di 6 anni;
• Visita reumatologica: a febbraio del 2005 si è presentato un episodio di gonalgia per 24 ore senza febbre. Esami ematoclinici hanno evidenziato TAS = 35, VES nella norma che hanno fatto pensare che questo episodio potesse essere ricondotto ad una malattia reumatica;

2.2 ANAMNESI LOGOPEDICA
Al principio non era stato possibile eseguire un esame accurato per la scarsa capacità attentiva, la quale condizionava anche gli aspetti comunicativo-relazionali e i compiti richiesti durante l’osservazione, comunque Stefano strutturava frasi di 3 elementi con omissioni morfosintattiche e processi fonologici di sistema, quali anteriorizzazioni, desonorizzazoni, ecc… 

Il timbro vocale, risultava normale e si consigliava trattamento logopedico ed inserimento all’asilo.

Circa un anno dopo si evidenziavano miglioramenti nella comprensione verbale pur presentando difficoltà nella morfologia libera e legata, nelle quantità lessicale e nella costruzione sintattica. I deficit più importanti, tuttavia, si evidenziavano nelle abilità visuo-spaziali.

All’età di 6 anni e mezzo il bimbo presenta una comprensione verbale pari ad un’età di 4 e mezzo pur essendo migliorata la produzione verbale a livello lessicale e fonologico.

2.3 PRIMA VALUTAZIONE LOGOPEDICA
Il piccolo Stefano è arrivato ad osservazione il 9 maggio del 2003, quindi all’età di 3 anni e 11 mesi.

Presentava una buona comprensione riguardante  il suo vissuto recente, mentre mostrava difficoltà nell’astrazione, così come ne presentava nell’area della codificazione non verbale, nelle abilità visuo-spaziali, nella memoria verbale complessa e della memorizzazione spaziale.

A livello espressivo riusciva ad impostare frasi di tre elementi con omissioni morfosintattiche e processi fonologici.

Riconosceva e denominava oggetti a lui familiari illustrandone il loro utilizzo pratico.

Associava tutti i colori ma denominava solo il verde ed il giallo.

Manifestava scarsa capacità attentiva in giochi e compiti strutturati cercando di evitare l’espletazione dei compiti richiesti.

All’osservazione obiettiva presentava un palato ogivale e, per questo, si poteva apprezzare una voce nasale dovuta, anche, alla incompleta dentizione.

Si poteva notare una deglutizione ancora infantile con anteroposizione della lingua ma, proprio a causa della dentizione non ancora completa, non era possibile provvedere all’attuazione di una terapia miofunzionale per l’impostazione di una deglutizione corretta.

Tutto ciò portava ad una diagnosi di lieve ritardo con dislalie varie (CI-GI-CE-GE-SCI).

2.4 TEST DI VALUTAZIONE SOMMINISTRATI
Per effettuare la valutazione ci si è avvalsi di alcuni test di valutazione  logopedica appropriati quali:

o       Il test di primo vocabolario del bambino di MacArthur: Lo scopo di questo test è quello di valutare la comunicazione ed il linguaggio nei primi anni di vita, partendo dai primi segnali non verbali, attraverso l’espansione del vocabolario fino all’emergere della grammatica e delle prime combinazioni. Il materiale è composto da due schede di questionario:

1. GESTI E PAROLE dagli 8 ai 17 mesi
2. PAROLE E FRASI dai 18 ai 30 mesi. 

Il questionario viene presentato e letto con i genitori ma la compilazione è a carico dei soli genitori ed al momento della restituzione si rivedono le schede. Il risultato del test ci da l’andamento evolutivo della comunicazione e del linguaggio del bambino, confrontato con i valori normativi e gli indici di rischio. Attraverso la somministrazione di questo questionario si è evinto che il piccolo aveva un ritardo di circa due anni rispetto alla media standard.

o       Il test di valutazione dell’articolazione di Fanzago: la finalità di questo test è quella di trascrivere l’inventario fonetico posseduto dal bambino; verificare che il fonema sia prodotto correttamente, distorto, sostituito od omesso su denominazione e ripetizione, in posizione iniziale, intervocalica ed in gruppo consonantico. Il test si avvale di 117 parole-stimolo, contenute in 22 tavole (una per fonema testato), di una tabella riassuntiva dell’inventario fonetico del soggetto in denominazione e ripetizione. Il test consiste nella presentazione della parola bersaglio e nell’invito alla denominazione dell’immagine, anche sollecitata da domande, e su ripetizione, se la parola non viene prodotta correttamente; in un secondo tempo si richiede la ripetizione di tutte le parole stimolo. Questo test non si serve di tabelle di riferimento normativo, ma solo della trascrizione dei risultati su una tabella bianca. Dalla somministrazione al piccolo Stefano si è evinto che c’era la presenza di dislalie per i fonemi CI-GI-CE-GE-SCI, dovuta alla conformazione del palato e della dentizione.

o       Il test di valutazione del linguaggio – TVL: l’obiettivo di questo test è di definire il grado generale di sviluppo del linguaggio del bambino, l’eventuale presenza di un disturbo prevalente in una delle componenti funzionali e il grado di correlazione con un eventuale deficit cognitivo. Il test si avvale di alcuni oggetti, non contenuti nella batteria, ed illustrazioni, di un manuale per la somministrazione, di un protocollo di valutazione individuale e di un grafico riassuntivo del profilo. Il test è costituito da prove di comprensione di parole e di frasi, di ripetizione di frasi a lunghezza crescente, di denominazione (il materiale utilizzato è lo stesso delle prove di comprensione di parole) e di produzione spontanea su tema (descrizione di figure, ripetizione del racconto di una storia con l’aiuto di vignette, descrizione di una sequenza di azioni). E’ prevista l’interruzione delle prove dopo un numero limite di risposte errate consecutive. Il tempo previsto per la somministrazione è tra i 20 e i 30 minuti.  Il test va somministrato per intero. La valutazione della produzione avviene attraverso l’analisi di:

• Correttezza fonologica e morfosintattica;
• Costruzione della frase;
• Costruzione del periodo;
• Lunghezza media enunciato;
• Stile.

I punteggi grezzi, vengono trascritti sul protocollo di valutazione; l’insieme dei punteggi ponderati permette di tracciare il profilo completo del soggetto. Viene, inoltre, riportata una tabella riassuntiva di medie e deviazioni standard per ogni prova.                                                                              La somministrazione di questo test ha messo in evidenza che Stefano presentava una caduta globale di circa due anni, rispetto alla media, per ogni versante, cioè all’età di 6 anni presentava un’età globale di 4, sia per la costruzione delle frasi, per la correttezza fonologica, per la costruzione del periodo e per tutti gli altri aspetti valutati da questo test.

2.4 PROGRAMMA DI INTERVENTO RIABILITATIVO
Il trattamento si basa essenzialmente su esercizi che ci danno la possibilità di sviluppare l’attenzione uditiva e visiva, attraverso giochi scelti per l’impostazione della voce, del tono e dei ritmi, per passare successivamente alla strutturazione di frasi sempre più complesse, attraverso scenette, programmi specifici di informatica e racconti.

Si dovrà accrescere la consapevolezza spaziale e temporale attraverso il racconto di storie sintetizzate in scenette e il, consequenziale, riordino di tali sequenze precedentemente mischiate tra loro.

Si passerà, poi, al miglioramento della memoria uditiva e di quella a breve e lungo termine.

Si dovrà migliorare la sua capacità comunicativa, sia verbale che espressiva attraverso l’uso di parole chiave, di un linguaggio semplice, di una intonazione marcata e di ausili visivi per la comprensione.

Si eseguiranno esercizi di pregrafismo e prelettura, per iniziare il processo di riconoscimento dei grafemi, sempre attraverso il gioco.

CAPITOLO TERZO

3.1 IL TRATTAMENTO
Come ho accennato precedentemente, lo spettro terapeutico è vasto e tocca tutti gli aspetti maturativi del bambino con lo scopo di fornirgli più elementi possibili al fine di colmare tutte le sue lacune.

E’ necessario partire dall’aspetto percettivo, quindi dal riconoscimento di colori e forme, stimolare le operazioni linguistiche di base, ampliare il livello cognitivo, dare le basi per la lettura e la scrittura, attraverso esercizi di pregrafismo e prelettura, fare esercizi per il miglioramento delle dislalie dovuta alla conformazione ogivale del palato tramite esercizi di soffio per abituare il bimbo a controllare la fuoriuscita dell’aria dal naso e per migliorare il livello articolatorio soprattutto dei suoni alterati.

3.2 ESERCIZI PER I FONEMI ALTERATI
Per quanto riguarda questa malformazione del palato la logopedia ha lo scopo di favorire le diverse tappe dello sviluppo senso-motorio, fono-articolatorio, linguistico, comunicativo e cognitivo per una normale interazione nell’ambito familiare e sociale ma anche di far crescere il bambino in un equilibrato cotesto emotivo e relazionale.

Intorno ai tre anni, epoca nella quale il piccolo Stefano è giunto all’osservazione della logopedista, il bambino ha già strutturato un abbozzo di linguaggio e quindi ci si può accertare bene che l’articolazione dei vari fonemi sia corretta. Da questa base di partenza parte il protocollo terapeutico della palatoschisi.

a) Esercizi do respirazione:
Con questi esercizi si intende abituare il bambino ad una respirazione cosciente e corretta. Questi consisteranno nella presa di aria dal naso con conseguente rigonfiamento del pancino e dalla sua fuoriuscita dalla bocca, controllando le spalle e passando poi all’emissione di suoni vocalici, cercando di allungare sempre di più la capacità espiratoria e le apnee, sia quella vuota che quella piena.

Questi esercizi dovranno essere eseguiti dapprima in posizione supina su di un tappetino, con le braccia posizionate lateralmente ai fianchi che si sollevano e si portano al di sopra delle spalle in inspirazione per poi tornare nella posizione di partenza in espirazione, successivamente da seduto ed alla fine in piedi.

Inizialmente l’ingresso e la fuoriuscita dell’aria saranno continui per poi essere frammentati  in 2, 3 o più tempi sia in inspirazione che in espirazione.

Piano piano alla semplice espirazione dalla bocca si sostituirà l’emissione di vocali o fonemi per far prendere coscienza al piccolo paziente che, durante la fuoriuscita delle vocali non si avrà vibrazione delle ali del naso, ma solo nel petto.

b) Esercizi di soffio: inspirazione dal naso ed espirazione dalla bocca facendo attenzione che durante l’espirazione l’aria fuoriesca solo dalla bocca.

Far prendere coscienza che è possibile la fuoriuscita di aria calda o fredda a seconda della posizione delle labbra e dell’apparato orale.

Un esercizio per esempio potrà essere il soffio con la cerbottana, violento, con spostamento di oggetti sempre più pesanti.

Per l’esecuzione di questo esercizio, bisogna fare attenzione nell’introdurre la cannula in bocca poiché deve essere appoggiata sulla lingua in modo che questa non occluda il foro d’entrata e impedisca il passaggio dell’aria.

Importante è non chiudere il naso del bambino durante l’esercizio, poiché questo non favorirebbe l’apprendimento dell’espirazione buccale.

Un altro esercizio è quello delle bolle di sapone con acqua saponata ed una cannuccia, che favorisce la fuoriuscita buccale dell’aria, lo spostamento di piccoli pezzettini di carta con la cannuccia creando proprio dei percorsi, o lo spegnimento di una candela a distanze sempre maggiori.

c) Esercizi bucco-linguali: questi esercizi si propongono di esercitare e favorire il giusto tono muscolare, stimolando il movimento a sfintere faringo-palatino.

Sono esercizi da eseguire soprattutto allo specchio, per far prendere coscienza al bambino dell’apparato fono-articolatorio e delle varie parti che lo costituiscono.

Prassie buccali:

• Apertura e chiusura delle labbra con movimento molto lento;
• Stiramento delle labbra e chiusura;
• Protrusione labiale a mò di bacio;
• Lateralizzazione con spostamento prima a destra e poi a sinistra delle labbra;
• Fuoriuscita dell’aria dalla bocca a labbra chiuse ma rilassate, come volendo fare una pernacchia;
• Rigonfiamento delle gote;
• Rigonfiamento di una gota e passaggio dell’aria da una all’altra;                  

Prassie linguali:

• Protrusione della lingua all’esterno e ritorno all’interno;
• Lateralizzazione linguale a destra e sinistra all’esterno della bocca;
• Spostamento della punta della lingua all’esterno della bocca in alto e in basso;
• Rotazione all’esterno della bocca a toccare tutta la rima labiale;
• Rotazione all’interno delle labbra sopra gli alveoli dentali;
• Spinte linguali alternate sulla parte interna delle guance;
• Pernacchie con lingua in mezzo ai denti;
• Schiocchi con la lingua con e voler imitare il trotto del cavallo;
• Vibrazione della lingua a pronunciare una “r”;

d) Impostazione dei fonemi: Questa parte della terapia è di fondamentale importanza poiché si propone di perfezionare l’articolazione dei singoli fonemi per una migliore e più chiara comunicazione.

Ogni fonema ha una sua articolazione; il punto è dato dalla posizione che assumono gli organi fonatori, il grado di apertura della bocca, dalla posizione del velo e, infine, dalla fuoriuscita dell’aria ma, soprattutto, dalla sonorizzazione o meno della laringe che compie, a seconda dei casi, un movimento di abbassamento o elevazione.

Nel caso di Stefano i fonemi alterati erano quelli esplosivi e fricativi, per cui si è andati a modificare proprio questo tipo di impostazione attraverso l’uso di parole non parole, fonemi e parole di senso compiuto contenenti questi suoni.

3.3 VERSANTE DELLA COMPRENSIONE O RICETTIVO
Riconoscimento di animali o persone: il cane, il gatto, la mucca, l’asino, il cavallo, l’oca, il gallo e la gallina, per quanto riguarda gli animali; l’uomo, la donna, il bambino, il nonno e la nonna, per quanto attiene al riconoscimento di persone. L’esaminatore pone di fronte al bambino 3 o 4 animali e persone per volta e indica ciascun animale e ciascuna persona richiedendone la denominazione, se il bambino non sa rispondere allora si procede con le richieste di comandi semplici tipo: dammi il cane, dammi il gatto, ecc.., dammi l’uomo, dammi la donna ecc... Se non si ha ancora risposta, si domanda dov’è ….? Nel caso in cui non si avesse risposta neanche così si può dare un elenco di parole tra le quali quella giusta tipo: questo è un leone, un cane, un gatto o un topolino?                                                                

Riconoscimento di oggetti di uso comune: vengono utilizzati oggetti come un cucchiaio, un coltello, una bambola, una mela, un piatto ed un pettine. Come per l’esercizio precedente l’esaminatore procede con la richiesta di denominazione degli oggetti, in caso di mancata risposta con il comando semplice di consegnarlo, oppure, in caso di esito negativo anche di questo, con la richiesta di indicare col dito dov’è l’oggetto. Se nessuno dei comandi sopracitati viene adempiuto, allora l’esaminatore presenta oralmente una lista di parole contenenti quella esatta; per esempio,: questo è un albero, un tavolo, un cucchiaio o un pettine? Quindi viene dato in mano al bimbo l’oggetto e gli si chiede di mostrarne l’uso.

Ordini semplici con gli oggetti:

• Taglia la mela
• Metti la bambola seduta sul tavolo
• Pettina la bambola
• Metti il cucchiaio nel piatto.

Ordini doppi:

• Taglia le mela e metti il cucchiaio nel piatto
• Dai la pappa alla bambola e dopo pettinala
• Taglia la mela e mangiala.

Riconoscimento di figure: vengono presentate le figure degli oggetti precedenti riunite su una scheda.

L’esaminatore indica una figura e il bambino la deve denominare; se non vi è risposta si fa il contrario, cioè il bambino deve indicare la figura denominata dall’esaminatore.

In caso di esito negativo, si presentano 4 o 5 figure separate contenenti quella corretta e si fa riconoscere al piccolo. Alla fine si fa dimostrare l’uso degli oggetti rappresentati nelle figure. Si fa, poi, riconoscere il nome di ogni figura fra 4 detti oralmente dall’esaminatore.

Riferimenti topologici con oggetti: Questi esercizi hanno lo scopo di insegnare al bambino le varie posizioni nello spazio di oggetti diversi al fine di dargli un orientamento spazio-temporale.

Preparare il materiale di fronte al bambino: sopra un tavolinetto un bicchiere e sotto una pallina, un gatto vicino ed un cestino lontano. A questo punto chiedere al bambino: 

• Cosa vedi sopra il tavolinetto?
• Cosa vedi sotto?
• Cosa vedi vicino?
• Cosa vedi lontano?

Se il bambino non risponde esattamente si mescolano gli oggetti e gli si danno degli ordini del tipo: metti il cestino sopra il tavolinetto, metti il gattino sotto il tavolinetto, metti la pallina vicino al tavolinetto, metti il bicchiere lontano dal tavolinetto. Alla fine, in caso di esito negativo, si chiede di indicare l’oggetto sopra, quello sotto, quello dentro e quello fuori.

Sempre con gli oggetti si pone una casetta con un albero davanti ed un carretto dietro ed un cane dentro la cuccia e la ciotola fuori.

A questo punto si richiede al bambino:

• Cosa c’è davanti alla casetta?
• Cosa c’è dietro?
• Cosa c’è dentro la cuccia?
• Cosa c’è fuori?

Se non vi è una risposta, si fanno eseguire ordini a comando (invertendoli); all’ultimo gli si chiede di indicare l’oggetto davanti, quello dietro, quello fuori e quello dentro.

Se il bambino non risponde si danno ordini a lui stesso: vai sotto il tavolo, ecc.

Riferimenti topologici con figure: Il meccanismo è lo stesso, ma si avvale di figure e non di oggetti. Si preparano delle figure che riproducano le medesime situazioni presentate precedentemente con gli oggetti e gli si chiede: Dov’è il bicchiere? Dov’è la pallina? Ecc.. Dopo: Cosa c’è sopra? Cosa c’è sotto? Ecc… O ancora: Il bicchiere è sopra o sotto il tavolo? Il gattino è sopra o sotto? Ecc…

Discriminazione visiva: Sono esercizi che stimolano l’attenzione visiva del bambino e consistono nel presentare su dei cartoncini scritti in stampatello maiuscolo o minuscolo o con letterine di legno invitando il bambino a dare un giudizio di uguaglianza o di differenza e a leggere:

• Coppie di grafemi (l/d – a/i)
• Coppie di grafemi simili graficamente ( p/q – m/n)
• In sillaba (ma/me, do/bo)
• Coppie di parole composte da grafemi graficamente simili (aldo/albo)
• Coppie di parole fonologicamente simili (tappino/pattino,tavolo/cavolo, aprivano/aprirono)
• Coppie di parole contenenti fonemi omofoni (foto/voto)
• Coppie di parole e non parole (tarlo/tirlo)
• Coppie di numeri e cifre (5/2, 12/21, 477/747)

Memoria visiva: Utilizzare letterine stampate su piccoli cartoncini (alfabetiere) o letterine di legno e presentare sequenze a numero crescente di:

• Lettere che formano sillabe, unità lessicali, parole, non parole; successivamente coprirle e invitare il bambino a riprodurre la copia corretta
• Lettere graficamente simili, mascherarle e farle riprodurre
• Un gioco molto utile per la memoria visiva è il Memory, che è composto da delle carte in doppia copia raffiguranti oggetti che la logopedista disporrà sul tavolo da lavoro coperte e che il bambino dovrà scoprire per ricercare le coppie uguali, ricordandone l’esatta collocazione spaziale.

Riconoscimento dei colori: si presentano dei rettangoli di plastica di 5 colori: blu, giallo, rosso, verde e nero.

Il bambino deve denominare ad indicazione dell’esaminatore o indicare a denominazione dell’esaminatore i vari colori.

Se il piccolo non è in grado di eseguire questa prova, allora gli si presenta un’altra serie di colori contenente uno della prima e glie lo si fa riconoscere.

Riconoscimento di forme: Si presentano le 4 forme dei blocchi logici con identiche caratteristiche: rotondo, quadrato, triangolo, rettangolo e si invita il bambino a consegnarle, una alla volta,denominandole: palla, casa, tetto albero. Se il bambino non lo fa, si presenta una seconda serie e si chiede di cercare le forme uguali.

Successioni: l’esaminatore comincia ad eseguire una successione di due colori, per esempio blu e rosso, e dopo una serie di successioni fa continuare al bambino aumentando sempre più le difficoltà con l’aggiunta di un colore in più per volta.

Analisi del suono: Questi sono esercizi per la discriminazione sonora e l’attenzione uditiva e consistono nel fare imitare al bambino dei suoni che vengono fatti dall’esaminatore alle sue spalle:

• Battito delle mani;
• Battito del piede sul pavimento;
• Richiamo del gatto;
• Vibrazione labiale tipo rumore della moto.

Riconoscimento della fonte sonora: Si fa ascoltare e riconoscere al bambino la voce femminile e quella maschile.

Si consegnano al bambino 4 richiami di caccia, si fanno manipolare e suonare ponendoli, successivamente, alle sue spalle.

L’esaminatore ne suona uno e lo fa riconoscere e suonare al bambino; se non vi è una risposta corretta, allora passa ad una latro e anche al terzo. Il piccolo deve riprodurre l’esatta successione dei suoni.

Discriminazione uditiva: Questi esercizi vanno proprio a testare l’attenzione e la memoria uditiva e consistono, per la discriminazione uditiva, nel presentare al bambino parole, fonemi e sillabe a bocca schermata, invitandolo a dare un giudizio di eguaglianza o di differenza ed infine a ripeterli.

Gli si possono presentare:

• Coppie di fonemi (t/p; r/l)
• Coppie di fonemi omofoni (c/g; t/d)
• Coppie di sillabe (ma/la; sa/fa)
• Coppie di sillabe contenenti fonemi omofoni (pa/ba; fa/va; ecc…)
• Coppie di sillabe CV/VC (am/ma;…..)
• Coppie di sillabe ed unità sublessicali (ca/ca; an/and)
• Coppie di sillabe e unità sublessicali con e senza raddoppiamento della consonante (ala; alla)
• Coppie di parole ( sera; mela)
• Coppie di parole contenenti fonemi omofoni (foto/voto)
• Coppie di parole bisillabiche contenenti sillabe (vota; volta)
• Coppie di parole che differenziano per un fonema CVCV/CVCV (mela;lame)
• Coppie di parole plurissilabiche che differenziano per una sillaba (capisco/capiscono; lavavano/lavarono; timore/remoti).

Per la memoria uditiva, invece, si possono presentare, facendole poi ripetere, sequenze a numero crescente, di:

• Sillabe (mi, ti, ci, pa, ta, fa, la,……)
• Unità sublessicali (car, mol, intr, spe,….)
• Sillabe composte da fonemi omofoni (ba, pa, pi, bi,…)
• Parole bisillabiche (pane, sete, collo, tiro,…)
• Parole trisillabiche (melone, pirata, candela, giraffa)
• Non-parole (treso, lugo, mope,…)
• Cifre (7,1,4,2,5,…)
• Frasi (il bambino che è seduto sulla sedia non vuole studiare)
• Molto utile è il gioco della tombola, che richiede una grossa attenzione uditiva.

Riproduzione dei ritmi: Si utilizzano due tamburelli, uno lo si pone in mano al bambino e l’altro lo tiene l’esaminatore che si va a collocare alle spalle del piccolo. 

L’esaminatore esegue i seguenti ritmi facendoli, poi, riprodurre al bambino:

(fino a 5 anni)       I          lento e veloce;

(fino a 6-7 anni)   II         o/ oo / ooo / o oo / oo o / o o o

                            III         oooo / o ooo / ooo o / oo oo / oooo /

                                         ooooo /  oo ooo / ooo oo / o oooo /

                                         oooo o / o oooo

Se il bambino non sa riprodurre col tamburello, può ripetere col battito delle mani o con il battito della mano sul tavolo.

Identificazione delle parti del corpo denominate dall’esaminatore: si chiede al bambino di indicare col dito le parti del corpo citate dalla logopedista:

• Dov’è il tuo naso?
• Dov’è la tua bocca?
• Dove sono le tue gambe?
• Dov’è il mio naso?
• Dov’è la mia bocca?
• Dove sono le mie gambe?

Successivamente si è chiesto al bambino di fare un disegno raffigurante tutti i membri della sua famiglia e li si sono specificate le varie parti del corpo anche sulle immagini potendo, inoltre, apprezzare la qualità del tratto grafico, della manualità e della coordinazione oculo-manuale.

Riportiamo qui sotto due disegni, il primo del 2004 e il secondo del 2006, per notare i miglioramenti:

Prova stereognosica: Questo esercizio si usa per stimolare la percezione ed il riconoscimento tattile di oggetti di uso comune e per l’attenzione.

Vengono inseriti in un sacchetto di tela 3 oggetti comuni: la palla, il cucchiaio e il piatto e vengono richiesti al bambino.

Il piccino inserisce la mano nel sacchetto e consegna l’oggetto all’esaminatore.

Successivamente si inserisce nel sacchetto un solo oggetto ed il bimbo, manipolandolo all’interno del sacchetto stesso, dovrà capire di quale oggetto si tratta e ne dovrà dire il nome; in caso di difficoltà con una mano sola, si potrà dare la possibilità di manipolarlo con entrambe le manine.

Conversazione su figure: Si presentano due scene figurate, scegliendole con cura valutando l’ambiente dal quale proviene il bambino, sulle quali si pongono delle domande tipo: cosa vedi? Chi c’è nella figura? Cosa fa? Com’è? Dov’è? Perché?

In caso di mancata risposta, si possono dare tre risposte alternative fra le quali il bambino dovrà trovare quella corretta, tipo: questo è un bimbo, un cane o un fiore?

Racconto: L’esaminatore legge una breve favola, lentamente e con giusta inflessione, sulla quale pone alcune domande al bambino per valutarne la comprensione.

In seguito presenta 2-3- figure, a seconda dell’età del soggetto, ed il bimbo deve raccontarle e sistemarle nel giusto ordine temporale.

Se il bambino ha più di 6 anni si pongono delle domande orali, non considerando gli errori articolatori, ma solo l’esattezza della risposta del tipo:

• Cosa indossi quando fa freddo?
• Cosa porti quando vai a scuola?
• La tua scuola è vicino o lontano da casa tua?
• Dove vivi, in campagna, città o montagna?
• Quale frutta ti piace?
• Di che colore è la banana?
• Al mare fai il bagno in estate o in inverno?

Se il bimbo va a scuola gli si fanno riconoscere anche i numeri mostrandoglieli scritti su un foglio e facendogli indicare quelli nominati dall’esaminatore.

Allo stesso modo, si procede con le lettere, le parole e le frasi scritte in stampatello maiuscolo e minuscolo.

Comprensione della lettura: L’esaminatore legge un racconto semplice a voce alta sul quale vengono, poi, poste delle domande. Successivamente il bambino legge silenziosamente, oppure in caso di difficoltà ad alta voce,  un altro racconto e gli vengono poste alcune domande su di esso.

Riportiamo di seguito un esempio di racconto con le relative domande:

L’uccellino:

Il bambino porta da mangiare al suo uccellino chiuso nella gabbia.

Il bambino se ne va e lascia la gabbia aperta: l’uccellino vola via. Quando il bambino torna, non trova più il suo uccellino e piange.

Domande:

• Chi porta da mangiare all’uccellino?
• Perché il bambino è triste?
• Perché l’uccellino è volato via?

3.4 VERSANTE PRASSICO E DELL’ESPRESSIONE
Questa parte della terapia si propone di migliorare tutti quegli aspetti  che riguardano l’autonomia, attraverso l’esecuzione delle prassie per l’abbigliamento ed il miglioramento del versante espressivo, attraverso esercizi articolatori, di scrittura e lettura.

Prassie di costruzione e di abbigliamento: Si presentano al bambino disegni di cubi rappresentanti una torre, una fila, una scala, un ponte e si fanno riprodurre le rappresentazioni con cubi veri. Qualora si presentassero delle difficoltà si presentano i modelli fatti con cubi veri e si chiede di imitarli.

Si fa esercitare il bambino in tutti quelli che sono i gesti quotidiani per la vestizione attraverso richieste come: abbottonarsi una fila di bottoni, infilare una giacca o un cappotto, allacciare le scarpe.

Prove articolatorie: queste prove servono per apprezzare l’articolazione dei vari fonemi e per esercitare il bambino nell’articolazione degli stessi.

Si fanno ripetere parole di senso compiuto contenenti tutti gli accoppiamenti fonologici possibili, anche mostrando oggetti e figure la cui denominazione comprenda il fonema alterato o reimpostato, nelle varie posizioni delle parole e li si fa imparare al bambino, sempre ripetendo.

Molto apprezzati dai bambini, sono tutti quegli esercizi che si avvalgono di giochi, come per esempio il gioco dell’oca o il domino, che ci aiutano a migliorare la denominazione e la produzione.

Esercizi di scrittura: Questi esercizi, iniziano come prove di pregrafismo e, man mano che il bambino cresce ed impara a scrivere, anche grazie all’inizio della scuola, divengono sempre più complessi.

Si avvalgono di esercizi di dettato di sillabe, parole, frasi  e logotomi;

di esercizi di copiatura di lettere e parole.

Sono, inoltre, molto utili, gli esercizi di completamento visivo, nei quali si presentano al bambino delle parole e le relative immagini, invitandolo a completarle per esempio: …era; …ela; …..usta; mati…; esercizi nei quali si presenta al bambino una frase da completare con parole a scelta multipla come per es: il bambino regala un (fiore, viore, fore) alla mamma.

Per poter favorire l’apprendimento della letto-scrittura ci si è avvalsi, inoltre di programmi specifici per pc, attraverso i quali il bimbo poteva esercitarsi ulteriormente, tra questi il programma per computer:

o “Il pescatore”: Il programma si rivolge a bambini che devono apprendere la scrittura o a coloro che presentano difficoltà ortografiche e costruttive della parola, difficoltà cioè ad analizzare separatamente i suoni all'interno della parola. Obiettivo del programma è quello di favorire l'analisi fonologica della parola stessa; tale compito viene proposto gradualmente partendo dalla presentazione della forma scritta a fianco dell'immagine.
In questo caso il bambino è invitato a focalizzare l'attenzione sulla parte iniziale della parola scritta e deve svolgere solo un'attività di riconoscimento e di scelta della lettera iniziale fra quelle riportate sul fianco dei pesciolini che passano sullo schermo.
L'obiettivo finale è quello di portare il bambino a svolgere il compito di analisi fonologica dell'intera parola senza alcun supporto grafico. Il programma è costituito da cinque diversi tipi di esercizio e due livelli (archivi di parole da utilizzare durante l'esercizio). Le caratteristiche di ciascun esercizio possono essere così riassunte:

• il primo riguarda l'identificazione del fonema iniziale della parola che viene presentata per intero: il bambino deve scegliere la lettera fra un insieme di lettere riportate sul fianco dei pesciolini che passano nel video;
• il secondo è un compito di completamento: la parola viene presentata senza la lettera iniziale, che deve essere individuata dal bambino;
• il terzo richiede sempre l'analisi e la ricerca dell'iniziale di parola ma non viene fornito il resto della parola;
• il quarto richiede l'analisi e la ricerca della lettera intermedia che manca nella parola presentata;
• il quinto riguarda la ricostruzione dell'intera parola.

Per tutte le parole compare un riquadro contenente la rappresentazione figurale della parola stessa. Il programma permette di scegliere quanti pesciolini (cioè quante lettere prevedere come possibili risposte) presentare al bambino e regolare la velocità con la quale passano da una parte all'altra del video.
Il programma gestisce inoltre un contatore di punteggio che viene incrementato ogni qualvolta si risponda correttamente a un quesito; tale punteggio finale viene inserito in una classifica complessiva che mantiene i migliori dieci risultati con a fianco il nome del bambino che li ha ottenuti.

o “Imparo a leggere”: Il programma "Imparo a leggere" si rivolge ai bambini appartenenti alla fascia di età prescolare o di primo ciclo della scuola elementare, che debbano sviluppare le competenze relative all'apprendimento della lettura. Obiettivo principale del programma è l'acquisizione delle competenze inerenti i processi di lettura svincolate dai contenuti semantici.
In particolare si vogliono potenziare le competenze relative a:

• potenziamento della capacità di discriminazione a livello visivo ed organizzazione della scansione sillabica delle parole;
• velocizzazione dell'azione della lettura evitando, in una seconda fase, di creare problemi inerenti la comprensione del testo dovuti ad una disorganizzazione lessicale e ad un flusso rigido della lettura condizionato dalle difficoltà strettamente lessicali;
• automatizzazione dei processi di lettura a vantaggio dell'utilizzo delle competenze di ordine semantico;
• riduzione della richiesta di competenze in ordine ai processi di lettura a vantaggio di una maggiore disponibilità in termini di attenzione e di memoria per i contenuti semantici e simbolici;
• sviluppo della memoria visiva e conseguente migliore fluidità nei processi di lettura e di comprensione del testo.        

Il programma, che parte da una proposta di apprendimento globale, induce parallelamente il bambino, con una serie di passaggi graduati, ad analizzare con fasi successive la parola proposta sino a giungere alla richiesta di analisi comparata di parole strutturalmente molto simili che si differenziano anche per un solo elemento.
La scelta del corsivo minuscolo è stata dettata dal fatto che facilita una lettura globale della parola (non esiste interruzione grafica all'interno della struttura parola) e nel contempo crea presupposti di memoria visiva per una successiva abilità di scrittura del bambino.

Il programma è composto da una serie di esercizi ciascuno dei quali ha per oggetto una parola e la relativa rappresentazione iconica.

Ciascun esercizio è composto da una serie di "sezioni", disposte in ordine crescente di difficoltà, alle quali si può accedere direttamente dal menù. Oltre all'approccio grafico, vengono utilizzati anche messaggi sonori sia per la proposizione del compito, sia per il feedback e l'incoraggiamento.

3.5 VALUTAZIONE LOGOPEDICA ATTUALE
A quattro anni dall’inizio della terapia Stefano ha acquisito un’autonomia che comprende tutti gli aspetti.

Il piccolo risponde a domande e usa farne poiché è molto curioso e volenteroso di sapere.

A livello ricettivo conosce e denomina sostantivi, azioni ed  oggetti di uso comune avendo, altresì, acquisito buoni concetti topologici e temporali.

Riconosce e denomina i colori, che prima aveva difficoltà a denominare.

Identifica e riconosce le parti del corpo su se stesso e sugli altri e le raffigura graficamente.

Riesce a rispondere a domande semplici su brevi racconti letti sia da lui che dalla logopedista, cogliendone i tratti fondamentali.

Riordina e racconta in maniera appropriata storielle suddivise in sequenze e disposte, successivamente, in ordine sparso.

Non ha ancora acquisito la differenziazione maschio/femmina e lo manifesta quando gli si mostrano delle immagini comprendenti tali soggetti.

Esprime emozioni e chiede informazioni in caso di difficoltà.

Per quanto riguarda il versante espressivo, riesce a produrre frasi complesse di tre elementi: soggetto, verbo e complemento oggetto ma si perde con l’aggettivo e la preposizione, riuscendo a ritrovarsi solo con l’aiuto verbale della logopedista.

Pur avendo acquisito dei concetti, permane, a volte, la difficoltà nell’espressione degli stessi, che si manifesta con l’impaccio di trovare le parole giuste.

Scrive sotto dettatura, copia e compone pensierini composti da frasi minime.

Non utilizza semplificazioni quali affricazione, fricazione, stopping, gliding, anteriorizzazione, posteriorizzazione, desonorizzazione o sonorizzazione.

Pur avendo corretto i fonemi alterati, permane una parlata nasale causata dalla conformazione ogivale del palato, dalla anteriorizzazione linguale dovuta ad una deglutizione infantile non ancora trattabile per l’incompleta dentizione e dalla incompiutezza della dentizione stessa.

CONCLUSIONE

Quanto ho fin qui riportato è soltanto una piccola parte del lavoro che c’è dietro ai bambini con questo tipo di problematica, poiché, con mio grande rammarico, troppo poco si sa, ancora, riguardo a questa sindrome genetica molto rara.

La sindrome velocardiofaciale, infatti, è una patologia multifattoriale molto complessa che porta numerose anomalie a livello cardiologico, anche gravi, a livello endocrinologico, immunologico, della crescita, anomalie del palato e della laringe ed infine, ma non per ultime, del linguaggio e dell’espressione.

Al principio della terapia il piccolo Stefano presentava un grosso ritardo generalizzato su tutti i versanti ma, dopo quattro anni di trattamento, si è assistito ad un progressivo e costante miglioramento che ha stupito tutti coloro che lo hanno tenuto in terapia, dovuto si all’efficacia del trattamento, ma anche alla forza di volontà ed alla curiosità di sapere di Stefano.

In conclusione ci si può ritenere assolutamente soddisfatti del lavoro svolto e dei risultati ottenuti e ci si aspetta un miglioramento ancora più soddisfacente nel tempo.

BIBLIOGRAFIA E SITI WEB

1. Devriendt K, Fryns J-P, Mortier G. The annual incidence of DiGorge/velocardiofacial syndrome.J Med Genet 1998; 35: 789-790;
2. Scambler PJ. The 22q11 delection syndrome. Hum Mol Genet 2000; 9: 2421-2426;
3. DiGorge AM. Discussion on a new concept of the cellular basic f immunity.J. Pediatr 1965; 67: 907-908;
4. Lishner HW. DiGeorge syndrome(s). Pediatr 1972; 81: 1042-1044;
5. Conley ME, Beckwith JB, Mancer JFK, Tenckoff L. The spectrum of the DiGeorge syndrome. J Pediatr 1979; 94: 883-890;
6. Kelley RI, Zackai EH, Emanuel BS, Kistenmacher M, Greenberg F, Punnet HH. The association of the DiGeorge anomaly with partial monosomy of chromosome 22. J Pediatr 1982; 101: 197-200;
7. Dallapiccola B, Marino B, Giannotti A, Valorani G. DiGeorge anomaly associated with partial delection of chromosome 22: report of a case with X/22 translocation and review of the literature. Ann Genet 1989; 32: 92-96;
8. Giannotti A, Digilio MC, Marino B, Mingarelli R, Dallapiccola B. Cayler cardiofacial syndromeand del 22q11: part of CATCH22 phenotype. Am J Med Genet 1994; 53: 303-304;
9. Marino B, Digilio MC, Toscano A, Anaclerio S, Giannotti A, Feltri C, De Iorin MA, Angioni A, Dallapiccola B. Anatomic patterns of conotruncal defects associated with delection 22q11. Genet Med 2001; 3(1): 45-48;
10. Capolino R, Digilio MC, Marino B. Sindrome da delezione 22q11.2: impatto delle nuove acquisizioni sulla gestione clinica dei pazienti. Genet Med 2003;
11. DiGeorge AM. Discussion on a new concept of the cellular basis of immunity. J Pediatr 1965; 67: 907-908;
12. De Filippis Cippone A. Nuovo manuale di logopedia. Ed. Erickson.
13. Santoro GM, Panero A, Cianetti C. Il libro delle coppie minime 1-2: Guida illustrata per la rieducazione logopedica dei disturbi fonetico-fonologici attraverso l’uso delle coppie minime. Ed. del Cerro
14. www.anastasis.it
15. www.logopedisti.net
16. www.orpha.net
17. www.aidel.it